Aanvraag autorisatie Splits

363e005bcdfa42f5a8deac7dc7d00eda_inp1
Stappen
Stap 1|2 Uw aanvraag

We verzoeken u onderstaande velden in te vullen. Velden met een (*) zijn verplicht. We gebruiken uw gegevens alleen om uw aanvraag in behandeling te nemen.

Stel hier uw vraag, plaats een opmerking of geef een toelichting waarvoor u Splits gaat gebruiken.Het veld 'Aanvullende informatie' is niet ingevuld. Vul uw aanvullende informatie in.
Voeg eventueel een bijlage toe.
Het veld 'Mijn naam is' is niet ingevuld. Vul uw naam in
Het klantnummer bestaat alleen uit cijfers, bijvoorbeeld: 123456.
Het klantnummer vindt u op uw factuur.
Het veld "Klantnummer/debiteurnummer" is leeg. Vul uw klantnummer in, deze is te vinden op uw factuur..
Vul uw 10-cijferige telefoonnummer in. We gebruiken uw telefoonnummer alleen om contact met u op te nemen voor meer informatie.Het veld 'Telefoonnummer' is niet goed ingevuld. Vul uw 10-cijferige telefoonnummer in, dat begint met een 0 (nul), bijvoorbeeld: 0123456789.
Dit e-mailadres gebruiken wij om een ontvangstbevestiging te sturen.Het veld 'E-mailadres' is niet goed ingevuld. Vul uw e-mailadres in, bijvoorbeeld naam@domein.nl.